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Nota técnica aborda tratamento de gestantes, puérperas e lactantes durante pandemia

30/06/2020

Divulgamos o comunicado de atualização da Nota Técnica 03/2020 que dispõe sobre o manejo do Ciclo Gravídico Puerperal e Lactação durante a pandemia por Covid 19.

A Nota foi elaborada pela Secretária de Estado da Saúde do Estado de São Paulo, pela Coordenadoria de Controle de Doenças (Centro de Vigilância Epidemiológica, Centro de Vigilância Sanitária, Comitê Estadual de Vigilância à Morte Materna, Infantil e Fetal) em parceria com a Coordenadoria de Regiões de Saúde (Área Técnica da Saúde da Mulher e Criança), e apoio Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da USP - São Paulo e Ribeirão Preto, Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP), Centro de Referência e Treinamento DST/AIDS SP e Associação Nacional dos Hospitais Privados (ANAHP) e trata de orientações voltadas a Assistência a Mulher no Ciclo Gravídico, Puerperal (considerando Pré Natal, Parto e Puerpério) e Binômio no que concerne o Aleitamento Materno. 

 

Confira a íntegra:

 

COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS

Comunicado Atualização - Nota Técnica 03 01-04-2020 Manejo do Ciclo Gravídico Puerperal e Lactação – Covid 19

Assunto Trata-se de medidas para o manejo da Assistência as Mulheres no Ciclo Gravídico Puerperal e para o Recém Nascido no que se refere à lactação, considerando a situação atual na Saúde Pública com relação à Pandemia causada pelo novo Coronavírus SARS-Cov-2 (Covid – 19).

A presente Nota Técnica elaborada pela Secretária de Estado da Saúde do Estado de São Paulo, pela Coordenadoria de Controle de Doenças (Centro de Vigilância Epidemiológica, Centro de Vigilância Sanitária, Comitê Estadual de Vigilância à Morte Materna, Infantil e Fetal) em parceria com a Coordenadoria de Regiões de Saúde (Área Técnica da Saúde da Mulher e Criança), e apoio Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da USP - São Paulo e Ribeirão Preto, Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP), Centro de Referência e Treinamento DST/AIDS SP e Associação Nacional dos Hospitais Privados (ANAHP), trata de orientações voltadas a Assistência a Mulher no Ciclo Gravídico, Puerperal (considerando Pré Natal, Parto e Puerpério) e Binômio no que concerne o Aleitamento Materno. Considerando: A Linha de Cuidado da Gestante, Parto e Puerpério organizam a assistência no ciclo gravídico puerperal, com vistas à redução da morbimortalidade materna e neonatal, bem como a qualificação da assistência. Todas as gestantes, de Baixo e Alto Risco e as que possuem comorbidades.

Que não há evidencias da confirmação da transmissão vertical da doença. A Lei Federal N. 13.979 de 06-02-2020, que dispõe sobre as medidas para Enfrentamento da emergência de saúde pública de importância internacional decorrente do Coronavírus responsável pelo surto de 2019. O Decreto Estadual 64.862 de 13-03-2020 (Inciso I do Artigo 2º), e 64.864, de 16-03-2020, que dispõem de medidas de caráter temporário e emergencial de prevenção do contágio pelo SARS-Cov-2. A Resolução SS - 28, de 17-3-2020, que estabelece as diretrizes e orientações de funcionamento dos serviços de saúde no âmbito do Estado de São Paulo para enfrentamento da pandemia do Covid-19 (doença causada pelo Novo Coronavírus), e dá providências correlatas.

Mantem-se as recomendações considerando as Boas Práticas do Parto, Nascimento e Puerpério para as mulheres que não sejam casos suspeitos ou confirmados para o Covid-19 ou para aquelas consideradas curadas para o Covid-19. Recomendações para o Manejo da Gestante de Baixo e Alto Risco, parto e puerpério e recém- nascido durante a pandemia do Coronavírus (Covid-19). 1 - Assistência Pré- Natal Mantem – se a recomendação do acompanhamento contínuo da gestante durante o Pré – Natal dada à importância do monitoramento e acompanhamento para a redução da morbimortalidade materna infantil. Os fluxos existentes para identificação precoce e atendimento imediato das gestantes sintomáticas, otimizando o atendimento no sentido de reduzir a permanência da mesma na Unidade de Saúde, deve ser mantido e revisitado para ajustes sempre que necessário. Permanece a recomendação que na área de atendimento sejam separadas as gestantes sintomáticas (com presença de sinais ou sintomas respiratórios) das assintomáticas, com intensificação da limpeza no ambiente (Res. SS N. 28 de 17-03-2020).

A Nota Técnica 3 de 01-04-2020 que recomenda a organização da Rede Materna Infantil de cada território, e suas referências; sendo imprescindível que a gestante apresentando sintomas graves, seja encaminhada conforme grade pactuada para Alto Risco no Plano de Ação da Rede Cegonha. (Nota Técnica 4 de 12-05-2020) Os profissionais devem se certificar de que a gestante suspeita ou confirmadas de Covid-19, atendida na unidade e orientada para isolamento domiciliar, compreendeu as orientações sobre a piora dos sinais e preferencialmente deve levar carta de referência médica isentando-a de triagem caso necessite de atendimento hospitalar.

Estas mulheres devem ser monitoradas entre 24 e no máximo 48 horas no intuito de observar mudanças no quadro clinico e tomar as providencias necessárias para seu encaminhamento. Os testes para a confirmação da infecção por SARS-CoV-2 serão realizados no âmbito da assistência hospitalar.

Recomendamos que a vacinação seja mantida para todas as gestantes para a prevenção da Influenza. É imprescindível a organização do serviço para o adequado acompanhamento da gestante, que se faz obrigatório, mesmo na vigência da Pandemia pelo SARS-CoV-2. 2 - Assistência ao Parto Recomenda-se que durante a assistência ao parto de gestantes sintomáticas seja restrito o número de profissionais na sala de parto, mantendo-se a equipe mínima, de preferência já estipulada anteriormente, no sentido de garantir a segurança da paciente e dos profissionais, conforme orientações contidas no: http://www.saude.sp.gov.br/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica-prof.-alexandre-vranjac/areas-de-vigilancia/doencas- -de-transmissao-respiratoria/coronavirus-covid-19/prevencao-e- -controle-de-infeccao. Considerar a Lei 12.895, de 18-12-2013, que dispõe sobre o direito ao acompanhante, em casos de parturiente sem exposição e/ou assintomáticas ao SARS-CoV-2, desde que o acompanhante não apresente sintomas.

2.1- Orientações para sala de parto (parto e nascimento) Atualmente, não existem evidências científicas consolidadas sobre a transmissão vertical do SARS-CoV-2.

Considerando o grande número de infectados pela COVID-19 no mundo até o momento, os relatos de transmissão vertical ainda são em pequeno número. E nos estudo que descrevem a transmissão vertical, esta apenas é sugerida pelo fato do recém-nascido apresentar teste positivo nas primeiras horas de vida.

Conforme a Nota Técnica 10/2020 - COCAM/CGCIVI/DAPES/ SAPS/MS considerar as seguintes situações: Parturientes assintomáticas e que não tenham contato domiciliar com pessoa com síndrome gripal ou infecção respiratória comprovada por SARS-CoV-2: orienta-se a manutenção do clampeamento em tempo oportuno do cordão umbilical ao nascimento, bem como o contato pele a pele e o aleitamento materno na primeira hora de vida. Parturientes sintomáticas e/ou que tenham contato domiciliar com pessoa com síndrome gripal ou infecção respiratória comprovada por SARS-CoV-2: o clampeamento oportuno do cordão umbilical deve ser mantido, e o contato pele a pele deve ser suspenso. Não é necessário realizar o banho no recém-nascido. A amamentação deverá ser adiada para momento em que as medidas de prevenção da contaminação do recém-nascido, como limpeza da parturiente (banho no leito), troca de máscara, touca, camisola e lençóis, tiverem sido adotadas. Importante: Sempre observar história clínica e condições do pré-natal, com avaliação de situação no momento do parto, individualizando cada caso.

3 - Puerpério e Alojamento Conjunto Conforme a Nota Técnica 07/2020 – DAPES/SAPES/MS salvo alguma intercorrência que exija separação do binômio, como, por exemplo, o agravamento das condições da saúde materna, é possível que mãe e filho permaneçam em Alojamento Conjunto até a alta hospitalar.

Para tanto, o estabelecimento deve ser capaz de oferecer condições mínimas de redução da chance de transmissão para o recém- nascido:

I. Se certificar que a puérpera possui razoável controle dos sintomas respiratórios, especialmente da tosse.

II. Receba orientações mínimas para a adequada higiene respiratória, etiqueta da tosse, uso e retirada de máscaras e higiene de mãos.

III. Seja disponibilizada a máscara cirúrgica para as situações de maior proximidade do recém- nascido, como amamentação e o banho.

IV. Não sejam realizados procedimentos geradores de aerossol. V. Seja possível manter um distanciamento mínimo de 1 metro e preferencialmente 2 metros entre o leito da puérpera e do recém-nascido. Caso essas condições mínimas não possam ser cumpridas, o serviço deverá considerar o afastamento temporário do binômio, pelo menor tempo possível, até que, minimamente, os itens de I a IV possam sem cumpridos. Isolamento em casos sintomáticos e/ou confirmados Preferencialmente deve ser realizado em quarto privativo com porta fechada e bem ventilado.

Em casos de dispor somente de enfermarias, é aconselhável que as puérperas confirmadas para Covid-19 sejam separadas em uma mesma enfermaria ou área. Não é recomendada a coorte de paciente em mesmo ambiente de pacientes suspeitas e confirmadas. Em unidades compartilhadas, procedimentos geradores de aerossol deverão ser evitados. A área estabelecida deve ser devidamente sinalizada e uma equipe de assistência específica deve ser designada para o trabalho. No caso de mãe com suspeita clínica ou confirmada da COVID-19 e com controle dos sintomas manterem no mínimo 1 metro e preferencialmente 2 metros de distanciamento entre o leito materno e o berço do RN. O aleitamento materno e cuidados ao RN deverão ser promovidos com utilização das precauções recomendadas como uso de máscaras e lavagem das mãos. Caso a mulher não se sinta segura em amamentar enquanto estiver com a COVID-19, recomenda-se que seu leite seja retirado e ofertado à criança pela técnica de administração por copinho. Para auxiliar nos cuidados com o recém-nascido a mulher poderá contar com a ajuda/apoio de acompanhante único, regular, desde que assintomático e não contato domiciliar de pessoa com síndrome gripal ou infecção respiratória comprovada por COVID-19 e orientado sobre utilização das precauções recomendadas como uso de máscaras e lavagem das mãos.

4 - Acompanhante Considerar a Lei 12.895, de 18-12-2013, que dispõe sobre o direito ao acompanhante. No sentido de garantir a segurança da paciente e dos profissionais e acompanhantes seguir as orientações técnicas contidas em: http://www.saude.sp.gov.br/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica-prof.-alexandre-vranjac/areas-de-vigilancia/ doencas-de-transmissao-respiratoria/coronavirus-covid-19/ prevencao-e-controle-de-infeccao

Recomendamos que o gestor avalie as condições de ambiência para diminuir circulação e a capacidade de EPI’s necessários para manter a segurança das usuárias, profissionais e de seus acompanhantes. No caso de restrição do acompanhante o gestor deverá documentar, enfatizando a atual situação de pandemia do SARS-CoV-2, respaldando a instituição e os profissionais com a adoção de tal medida, bem como capilarizar as informações na Instituição, para trabalhadores, usuárias, rede de apoio (considerar comunicação verbal e não verbal (utilizar banners, cartazes, folders informativos afixados em locais visiveis).

5 - Visitantes Recomendamos para a segurança da paciente e dos profissionais e visitantes seguir as orientações técnicas contidas em: http://www.saude.sp.gov.br/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica-prof.-alexandre-vranjac/areas-de-

Recomendamos que o gestor avalie as condições de ambiência para diminuir a circulação e a capacidade de EPI’s necessários para manter segurança das usuárias e profissionais e seus visitantes. Recomendamos a capilarização da informação a todos os profissionais da instituição e adoção de fluxo de informação aos usuários, considerar a comunicação visual (cartazes, informes, folders, afxados em locais visíveis)

6 - Recém Nascidos As recomendações contidas nas Portarias da Assistência ao Recém-nascido, tais como imunização, testes de triagem neonatal e a garantia da puericultura após a alta são ações imprescindíveis no cuidado à criança e não devem ser interrompidas em nenhuma hipótese.

Para os recém-nascidos estáveis de mães com SARS-Cov-2 positivo não é recomendada a testagem. Considerar a orientação à mãe e a adoção de medidas de precaução: - Lavagem de mãos; - Uso de máscara cirúrgica; - Retorno à unidade de saúde para puericultura ou outra necessidade, durante o período de transmissão da doença, seguindo as recomendações para redução do risco de transmissão da doença durante o deslocamento à unidade e durante o atendimento. O ambiente deve estar sob supervisão da equipe multiprofissional para garantir as medidas adotadas e orientação contínua. Unidade neonatal Recomendamos para a segurança do recém-nascido e dos profissionais seguir as orientações técnicas contidas em: http://www.saude.sp.gov.br/resources/ccd/homepage/covid-19/ mortalidade-materna/e_nt-ccd-5_2020_assistencia_infantil.pdf Considerar a Lei do Estatuto da Criança e do Adolescente 8.069 de 13-07-1990 em seu art. 12.

Importante: Pai e Mãe são acompanhantes. Mãe e pai sintomáticos ou contatos domiciliares de pessoa com síndrome gripal não devem entrar na UTIN / UCINco / UCINCa até que o período de transmissibilidade da SARS-CoV-2 tenha se encerrado. Sugere-se a realização de triagem diária para sintomatologia respiratória e síndrome gripal para pais e mães que visitam bebês em UTIN / UCINco / UCINCa. Recomenda-se que as instituições avaliem a suspensão da entrada nas UTIN, UCINCo, UCINCa de qualquer outra pessoa além do pai ou da mãe, ainda que assintomáticas e que não sejam contatos domiciliares com o intuito de evitar aglomerações nas unidades e diminuir exposição dos Recém Nascidos. O gestor deverá documentar toda alteração dos fluxos, enfatizando a atual situação de Pandemia do SARS-CoV-2, respaldando a instituição e os profissionais sobre a adoção de tais medidas. Recomendamos ainda a capilarização da informação a todos os profissionais da instituição, e adoção de fluxo de informações ão aos usuários, considerar a comunicação visual (cartazes, informes, em locais visíveis).

5- Aleitamento Materno O leite materno deve continuar sendo ofertado ao bebê pelos inúmeros e comprovados benefícios que ele oferece. Importante: Até o momento desta publicação, não há evidência cientifica robusta publicada que estabeleça nexo causal entre a transmissão da COVID-19 e a amamentação. A manutenção da amamentação/aleitamento deve ser estimulada, por falta de elementos que comprovem que o leite materno possa disseminar o Coronavírus.

As Recomendações: A amamentação deve ser mantida em caso de infecção pelo COVID-19, desde que a mãe deseje amamentar e esteja em condições clínicas adequadas para fazê-lo; A mãe infectada deve ser orientada para observar as medidas apresentadas a seguir, com o propósito de reduzir o risco de transmissão do vírus através de gotículas respiratórias durante o contato com a criança, incluindo a amamentação:

1. Lavar as mãos por pelo menos 20 segundos antes de tocar o bebê, ou antes, de retirar o leite materno (extração manual ou na bomba extratora);

2. Usar máscara facial (cobrindo completamente nariz e boca) durante as mamadas e evitar falar ou tossir durante a amamentação;

3. A máscara deve ser usada conforme as orientações contidas no documento Orientações Gerais – Máscaras faciais de uso não profissional, disponivel em http://portal.anvisa. gov.br/documents/219201/4340788/NT+M%C3%A1scaras.pdf/ bf430184-8550-42cb-a975-1d5e1c5a10f7 4. Em caso de opção pela extração do leite, devem ser observadas as orientações disponíveis no documento: http:// bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cartilha_mulher_trabalhadora_amamenta.pdf

5. Seguir rigorosamente as recomendações para limpeza das bombas de extração de leite após cada uso;

6. Deve-se considerar a possibilidade de solicitar a ajuda de alguém que esteja saudável para oferecer o leite materno em copinho, xícara ou colher ao bebê.

7. É necessário que a pessoa que vá oferecer ao bebê aprenda a fazer isso com a ajuda de um profissional de saúde. A decisão de amamentar no momento da infecção deve ser discutida e avaliada, junto com a equipe de saúde, considerando a disponibilidade de EPIs, a orientação contínua da equipe sobre boas práticas e os itens de I a V mencionados no tópico “Puerpério e Alojamento Conjunto”. Caso a segurança do processo não esteja garantida deve ocorrer à separação do binômio, com reavaliação frequente para reestabelecimento do vínculo. Alternativamente a mulher poderá utilizar a ordenha manual ou por bomba até o final da infecção, considerando o uso de EPI e supervisão da equipe multiprofissional garantindo a alimentação do recém- nascido. É importante que a puérpera/lactante sigam as diretrizes de prevenção disponível em: http://saopaulo.sp.gov.br/coronavirus/, para evitar a contaminação do recém-nascido. Para os recém-nascidos sob cuidados em Unidade Neonatal deve-se considerar a Nota Técnica 47/2018 da Rede Global de Banco de Leite Humano/Ministério da Saúde.

5 - Recomendações para a alta hospitalar do binômio Recomendamos que o processo da alta seja efetuado com marcação de consulta para o retorno do binomio utilizando o dispositivo da alta responsável. A equipe deverá se certificar que as orientações fornecidas foram compreendidas. Recomendamos como estratégia a utilização de folders educativos. Disponível em: http://www. saude.sp.gov.br/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica-prof.- -alexandre-vranjac/areas-de-. Orientações para o Isolamento Domiciliar – COVID-19. Disponível em: http://www.saude.sp.gov.br/coordenadoria-de- -controle-de-doencas/homepage/acesso-rapido/comite-de-vigilancia-a-morte-materna-infantil-e-fetal

6 - Profissionais Recomendamos para o adequado manejo do paciente com infecção por SARS-CoV 2, que acesse as informações disponíveis em: http://www.saude.sp.gov.br/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica-prof.-alexandre-vranjac/areas-de-.

7 – Saúde Sexual e Reprodutiva Segundo a OMS, as unidades que oferecem serviços de Saúde Sexual e Saúde Reprodutiva são consideradas essenciais, e os serviços não devem ser descontinuados durante a pandemia do COVID-19. Considerando a situação desta Pandemia, a reordenação dos fluxos na prestação de serviços e produção do cuidado para a atenção à população de mulheres e adolescentes, diante

da explosão de casos suspeitos e confirmados para COVID-19, com objetivo de reduzir a gravidez não planejada e eliminar a violência contra mulher. Recomendamos que os serviços de saúde utilizem recursos disponíveis e invistam em ações que possibilitem a continuidade nos aconselhamentos do uso da contracepção (Telemedicina, reuniões de apoio atraves de plataformas digitais), sobre provisão e manutenção de contracepção regular e de emergência, quando o atendimento presencial não for possível.

As unidades que realizam atendimento às situações de violencia sexual devem mantê – los, inclusive as que realizam o aborto legal. Importante que a vitima seja devidamente encaminhada aos serviços de acompanhamento na rede estabelecida. Estas orientações podem sofrer mudanças à medida que o conhecimento sobre o vírus evolui.

 

Fonte: Diário Oficial Do Estado de São Paulo