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STF mantém obrigação de plano de saúde ressarcir SUS por atendimento

STF mantém obrigação de plano de saúde ressarcir SUS por atendimento

08/02/2018

Por unanimidade, o STF (Supremo Tribunal Federal) decidiu que as operadoras de plano de saúde devem ressarcir o SUS (Sistema Único de Saúde) por tratamentos de clientes na rede pública.

A cobrança de ressarcimento ao SUS ocorre todas as vezes em que a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), por meio de cruzamento de dados do Ministério da Saúde, verifica que um paciente foi atendido na rede pública para um serviço que poderia obter na rede suplementar –ou seja, dentro do que foi contratado com o seu plano de saúde.

O ressarcimento é previsto em lei de 1998, mas as operadoras dos planos de saúde contestavam a norma. No entanto, os nove ministros que participaram do julgamento decidiram que a regra é válida e deve ser seguida por todos os tribunais.

Para o relator do processo, ministro Marco Aurélio, o contrato do plano obriga a empresa pagar pelo atendimento, não fazendo diferença se esse atendimento é na rede privada ou na pública.

"A gratuidade no SUS desobriga o reembolso?",  questionou o magistrado. A resposta se mostra negativa, não desobriga, completou.

Seu entendimento foi seguido pelos colegas Alexandre de Moraes, Edson Fachin, Rosa Weber, Luiz Fux, Ricardo Lewandowski, Gilmar Mendes, Celso de Mello e Cármen Lúcia. Os ministros Dias Toffoli e Luís Roberto Barroso não participaram do julgamento.

Desde 2000, o valor em ressarcimentos por atendimento a usuários de planos de saúde já atinge R$ 1,9 bilhão, segundo dados da ANS, agência que regula o setor de planos de saúde e é responsável pela cobrança.

O valor cobrado, porém, era ainda maior: R$ 3,09 bilhões. Deste total, informa, apenas 65% foi pago ou parcelado pelas operadoras. O restante não foi pago ou era questionado na Justiça.

Projetos que visam mudar o modelo de ressarcimento também tramitam no Congresso.

Em nota após a decisão do STF, a ANS definiu o ressarcimento como um "importante instrumento regulatório" para controle do mercado e proteção dos consumidores, "impedindo a prática de condutas abusivas das operadoras aos zelar pelo fiel cumprimento dos seus contratos".

À Folha, o ministro da Saúde, Ricardo Barros, também comemorou a decisão. Para ele, a medida deve diminuir a judicialização. 
"É uma decisão que nos ajuda, porque havia vários questionamentos. Agora, esses questionamentos vão se restringir aos valores, e não à tese do ressarcimento", diz.

JULGAMENTO
Durante o julgamento, representantes dos planos justificaram a ação diante do fato de que a Constituição prevê o direito à saúde, que deve ser fornecida pelo Estado.

"Se ele tem o dever, não se pode transferir o dever para as instituições privadas", disse o advogado da Confederação Nacional de Saúde, Marcelo Ribeiro.

Ministros contestaram. "A discussão em torno da razoabilidade do ato revela a colisão de valores constitucionais relevantes: a livre iniciativa e o direito à saúde, sob a óptica dos limites da regulação do setor pelo poder público. Se, de um lado, é inadequado o esvaziamento da autonomia individual, de outro, há de guardar-se princípios e regras da Lei Maior", disse Marco Aurélio.

Relator de outra ação sobre o mesmo tema, Gilmar Mendes destacou que o aprimoramento do serviço público de saúde deveria ser uma prioridade na agenda político-partidária.

Segundo ele, "os recursos são insuficientes porque, gostemos ou não, temos uma sociedade mais rica do que era, mas extremamente desigual. A renda é muito mal distribuída", afirmou.

Gilmar disse ainda que fica impressionado com a ausência da necessidade de melhoria do serviço público na agenda político-eleitoral.

"Fazer mais até com menos. A gente em geral não vê essa mensagem dos partidos políticos. E essa é a forma óbvia de equalização. Se o cidadão tem um bom serviço de saúde, se ele tem à disposição um bom serviço de transporte, de educação, a própria ideia de assistência social fica reduzida. O mais o Estado consegue prover com alguma qualidade", afirmou.

"Em geral, por razões das mais diversas, acabamos tendo serviço público de péssima qualidade. E uma das causas, obviamente, é uma super demanda."

NEGATIVA DE ATENDIMENTO
Em outro julgamento nesta quarta, os ministros também validaram uma lei de Mato Grosso do Sul que obriga as operadoras de planos de saúde atuantes no Estado a fornecer ao consumidor informações sobre atendimentos negados.

Relatora da ação, a ministra Cármen Lúcia disse que é "direito básico do consumidor a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem".

 

 

Fonte: Folha de S. Paulo